Atferdsproblemer

Departementene etterlyste systematisert og anvendelig kunnskap om årsaksforhold, forebygging og effektiviteten av ulike behandlingsformer. Et utvalg forskere og klinikere fra USA, Canada og Norge var invitert til konferansen for å legge fram sine synspunkter, og en norsk ekspertgruppe bearbeidet det presenterte materialet i NFR-publikasjonen «Barn og unge med alvorlige atferdsvansker - hva kan nyere viten fortelle oss og hva slags hjelp trenger de?» (Zeiner m.fl. 1998) Gruppen presenterte der sine anbefalinger om forebygging og behandling, og hvordan den videre forskning på feltet burde innrettes. Blant nyere metoder festet en seg ved «Parent Management Training» (PMT) og Multisystemisk behandling (Multisystemic Treatment - MST) som gjennom kontrollerte evalueringsstudier har gitt lovende resultater (Kazdin, 1997).
I løpet av 1999 ble det etablert to prosjekter for å prøve ut og evaluere de to metodene i norsk sammenheng. Prosjektene er lokalisert til Senter for klinisk psykologiske forskning ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Det er inngått 3 årige samarbeidsavtaler om opplæring og veiledning med henholdsvis Oregon Social Learning Center og MST-services ved Medical University of South Carolina. Denne artikkelen gir en kortfattet innføring i de to metodene, og tar opp noen av utfordringene som melder seg i et slikt forsknings- og utviklingsarbeid.

Hvordan utvikles alvorlige atferdsproblemer hos barn?

Det finnes en god del kunnskap om hvordan aggressiv og utagerende atferd utvikles, og hvorfor noen barn og unge tyr til slike handlinger mer enn andre. Noen barn er på grunn av sin biologiske og/eller sosiale bakgrunn mer utsatte for å utvikle slik atferd. I tillegg har de gjort en del erfaringer i livet som sammen med visse situasjonsfaktorer øker sannsynligheten for at de handler aggresivt. Hovedproblemet for de utagerende barn og unge er at de ikke kontrollerer sine impulser, og at de gir uttrykk for sinne på måter som skader andre. De har ikke utviklet den nødvendige selvkontroll for å mestre stress og frustrasjoner. Men de bruker også aggressive handlinger for å skaffe seg noe de ønsker, eller for å kontrollere andre.

Barn kan være sårbare for å utvikle et utagerende atferdsmønster gjennom å ha et vanskelig temperament, som blant annet omfatter et overdrevent høyt aktivitetsnivå, oppmerksomhets-svikt, impulsivitet, lav reaksjonsterskel og høy reaksjonsintensitet. Barn som har en tendens til å reagere med aggressivitet kan identifiseres tidlig, allerede fra 3-4 års alderen. Det handler om en fastlåst utvikling kjennetegnet av 3 åringens manglende aggresjonskontroll. Et stort flertall av dem er gutter. Noen diagnostiseres som hyperaktive eller som AD/HD barn. Hvis de ikke får hjelp før de kommer i ten-årene, viser det seg svært vanskelig å hjelpe dem, fordi de mangler erfaringer med positive relasjoner og har utviklet få sosiale ferdigheter (Kazdin, 1997). Barn er også sårbare for traumatiske livshendelser som gir dyptgripende nederlagsopplevelser i forbindelse med overgrep eller manglende mestring av motgang og konflikter. Det kan handle om avvisning og mobbing av jevnaldrende, men også om mishandling og overgrep i familien. Barn som er sårbare forsterker sin utagerende atferd gjennom læringsprosesser i familien og senere i skolen og jevnaldringsmiljøene (Patterson, 1982). Eksplosive reaksjoner og manglende mottakelighet for positive eller negative konsekvenser fører til at de utvikler utagerende atferdsmønster. Foreldrene lykkes ikke med å oppmuntre og bekrefte barnet for positiv atferd, og heller ikke med å sette grenser for det. Etter mange konfrontasjoner reduserer både voksne og andre barn etter hvert sin kontakt med problembarna - de isoleres, men bekreftes også i sin tro på at de kan kontrollere andre og få det som de vil. Problemet er ikke nødvendigvis at foreldrene har for lite tid til dem, men at de unngår dem og at de ikke lykkes som oppdragere. Det kan se ut som om aggressive barn og unge reprogrammerer sitt miljø. Personer som vanligvis er avbalanserte og kontrollerte kan bli dypt frustrerte og aggressive i møtet med dem. Både voksne og jevnaldrende reagerer lett på deres provokasjoner med motaggresjon, og denne toveis påvirkningen resulterer i en opptrapping av aggressiv samhandling (Patterson, ibid.)

På jakt etter nye løsninger

Hva kan en så gjøre for de vanskeligste? Det offentlige har gjennom sine fagfolk vært på leting etter effektive og legale såvel som moralsk akseptable tiltak i arbeidet med antisosial atferd hos barn og unge. Etter en periode kjennetegnet av stor behandlingspessimisme uttrykt som «nothing works», befinner vi oss i dag i en situasjon preget av behersket optimisme og leting etter nye metoder. Mens tidligere tiltak var kjennetegnet av en sterk teoretisk forankring, er dagens metodeutvikling både teori- og forskningsbasert. Nye metoder utvikles i et nært samvirke mellom forskning og praksis, og det stilles krav til at metodene skal gi resultater i kontrollerte evalueringsstudier. To av disse metodene, foreldreopplæring og multisystemisk behandling utgjør ryggraden i det norske forsknings- og utviklingsprosjekt hvor målsettingen er å utvikle nye tiltak og kompetanse i arbeidet med alvorlige atferdsproblemer.

«Parent Management Training»

”Parent Management Training” (PMT) er en behandlingsmetode som tar sikte på å redusere barns problematferd gjennom å utvikle og styrke foreldrenes oppdragelsesferdigheter. Mer detaljert refererer PMT eller “parenting” til opplæring, veiledning eller behandling av foreldre med barn med atferdsproblemer (Patterson, 1992; Webster-Stratton & Herbert, 1994; Kazdin, 1996). PMT er et tidsavgrenset behandlingstilbud hvor en kombinerer undervisning, veiledning og bekreftelse av de foresatte for å stimulere dem til å benytte effektive foreldreferdigheter. Arbeidet med familiene består av målrettet arbeid for å bygge positive relasjoner, etablere samarbeid med og undervise foreldrene basert på familiens sterke sider, bruke en problemløsende tilnærming, gi hjemmearbeid samt bruke rollespill og øvelser.
Rasjonalet for å endre barns atferd gjennom foreldrenes oppdragelse finner en både i sosial læringsteori (Bandura, 1977; Patterson, 1996) og i observasjonsstudier av samhandlingen i familier med problembarn (Patterson et al., 1992). Behandlingen bygger på sosiale interaksjons- og læringsprinsipper, men er også utstrakt grad påvirket familieterapeutiske behandlingsprinsipper. Behandlingstimene gir foreldrene muligheter til å lære og praktisere ferdighetene de trenger gjennom rollespill. Når terapeutene har sett at foreldrene får det til i rollespillene, gir de dem hjemmeoppgaver som handler om å prøve ut de nye ferdighetene i praksis. I neste time gjennomgåes foreldrenes erfaringer med utprøvingen slik at de problemer som eventuelt har oppstått kan løses i samarbeid med terapeutene, før nye ferdigheter trenes inn og utprøves. Denne læringsprosessen krever mye motivasjon, tid og innsatsvilje av foreldrene. PMT er derfor basert på at foreldrene får tillit til terapeuten og at terapeuten lykkes i å etablere og opprettholde et godt samarbeidsforhold med foreldrene. Terapeutens evne til å formidle respekt, forståelse, støtte og optimisme, og til å tilpasse behandlingsprinsippene til hver enkelt familie er sannsynligvis nødvendige forutsetninger for at PMT kan gjennomføres med tilstrekkelig kvalitet til å bli virksom og effektiv.
En rekke evalueringsstudier viser at PMT som intervensjonsmetode effektivt endrer barns problematferd (ovsersikt over resultatene finnes blant annet i Kazdin, 1997; Rutter et al., 1998; Wasserman & Miller, 1997). Metoden har vært mest benyttet i arbeidet med foreldre med barn i førskole- og skolealder, dvs med barn opp til 12 år. Det blir rapportert om betydelige forandringer i foreldrenes og barnas atferd i kontrollerte evalueringsundersøkelser (Kazdin, 1996; Miller, 1994). Observasjon i hjemmet viser at foreldrene kan bidra til at barns aggressive atferd reduseres med mellom 20 og 60 prosent. Hvor effektiv foreldreopplæringen er avhenger blant annet av barnets alder, hvor alvorlige barnets og foreldrenes problemer er, hvor mye stress de utsettes for i sine omgivelser, og av kvaliteten i selve behandlingen. De beste resultatene er oppnådd med barn i aldersgruppen 3 til 8 år (Patterson et al., 1993; Webster-Stratton & Hammond, 1997). Foreldre som har barn i ungdomsalder virker mer desillusjonert etter mange nederlag i konfrontasjoner med ungdommen, og har derfor vanskeligere for å endre sin oppdragelsespraksis. De avbryter også langt oftere behandlingen. De beste resultatene har en oppnådd når behandlingen legger vekt på konkret ferdighetsopplæring, og når behandleren har hatt en grundig opplæring. Når enkelte familier ikke har utbytte av behandlingen, kan dette skyldes at ikke klarer å innfri kravene som stilles til dem. Det forventes at de skal forstå undervisningsmaterialet som formidler hovedprinsippene i programmet, de skal systematisk observere avvikende og prososial atferd hjemme, praktisere nye oppdragelsesteknikker, delta i ukentlige møter og svare på telefonhenvendelser. Metoden passer med andre ord bedre for noen barn og foreldre enn andre. Oppfølgingsstudier har vist at mellom 25 og 40 prosent av barna fortsatt har betydelige atferdsproblemer etter at behandlingen er avsluttet (Webster-Stratton, 1997). Når resultatene uteblir kan det også ha sammenheng med at foreldreopplæringen i all hovedsak fokuserer på hjemmesituasjonen, og at dette ikke er tilstrekkelig til at barnet endrer atferd i andre situasjoner, for eksempel i skolen (Wasserman & Miller, 1998). Foreldreopplæring som metode er i stadig utvikling, og for å gjøre modellen mer effektiv, har en supplert med tiltak for å lære barna skolefaglige ferdigheter, sosiale ferdigheter og kognitive problemløsningsteknikker (Webster-Stratton & Hammond, 1997).

Multisystemisk terapi (MST)

Mulitsystemisk terapi eller behandling er utviklet av Scott Henggeler og hans kolleger ved Medical University i Charleston, South Carolina (Henggeler et al., 1998). MST er en familiebasert tilnærming som retter seg mot kjente årsakene til antisosial atferd i ungdommenes sosiale omgivelser. I tråd med prinsippet om «familiebevaring», foregår behandlingen i ungdommenes eget hjem og nærmiljø. Teoretisk bygger metoden på Bronfenbrenners sosialøkologiske modell og empiriske årsaksmodellstudier av kriminalitet og rusmiddelbruk. Atferdsproblemer knyttes til problematiske transaksjoner innen og mellom sosiale systemer som familien, skolen, jevnaldringsgruppen, kulturelle institusjoner eller familiens omgivelser. Tiltakene rettes mot ett eller flere av disse systemene.
Behandlingsmodellen kan forklares som en «tiltakspakke» (ofte omtalt som «best practices») hvor ulike metoder blir brukt «etter behov». Flere familieterapeutiske teknikker blir benyttet for å identifisere problemer, styrke kommunikasjonen og endre familiemedlemmenes samhandling. I arbeidet bruker en metoder som familieterapi og «foreldreopplæring» utviklet for ungdom, og problemfokuserte intervensjoner i skolen. Multisystemisk behandling omfatter teknikker fra andre tilnærminger, men er noe mer enn bare en kombinasjon av disse (Kazdin, 1997). Når de ulike metodene kombineres i en konsistent og systematisk tiltakspakke forventes det at effekten blir større enn når metodene brukes enkeltvis. For den enkelte ungdom forventes det at MST fører til en reduksjon i antall lovbrudd og andre former for antisosial atferd, for eksempel rusmisbruk. For det andre skal behandlingen føre til en reduksjon i omfanget av plasseringer av den enkelte ungdom utenfor hjemmet. Og for det tredje skal MST være en kostnadseffektiv behandlingsform sammenlignet med andre aktuelle tilbud til denne målgruppen. Øvrige målsettinger er:

• forbedre foreldrenes oppdragelsespraksis
• bedre familiens samhold og omsorg for hverandre
• redusere kontakten med avvikende venner og øke kontakten med prososiale venner
• forbedre prestasjoner i skolen eller arbeidslivet
• delta i positive fritidsaktiviteter
• forbedre relasjoner mellom familien og omgivelsene
• sette familien i stand til å løse framtidige problemer

Målgruppe. Målgruppen for MST er ungdom i alderen 12-17 år som kjennetegnes av alvorlig antisosial atferd, som lovbrudd og rusmisbruk. Har begått lovbrudd, og hvor risikoen for ytterligere kriminelle handlinger er tilstede. Andre kjennetegn ved målgruppen er:

• Annen antisosial atferd som aggressiv og voldelig atferd, hærverk, samt alvorlige regelbrudd i hjem og skole
• Ruser seg i forbindelse med atferden som er nevnt ovenfor
• Tilleggsproblemer som alvorlige vansker i skolen, dårlige interpersonlige relasjoner, verbal aggresjon samt trusler om å skade andre
• Foreldrene (eller andre foresatte som ungdommen bor hos) er tilstrekkelig involvert og motivert til at MST kan gjennomføres.

Ikke alle kriteriene må være innfridd før ungdommen inkluderes i målgruppen, men det er grunn til å legge betydelig vekt på lovbrudd, aggressiv og voldelig atferd, rusmisbruk og alvorlige regelbrudd (skulker skolen og blir borte fra hjemmet). Henvisningskriteriene framhever ungdommens atferd og fungering, og det legges mer vekt på dette enn på deres sosiale situasjon når en vurderer inntak. Ungdommen kan i tillegg ha dårlig selvfølelse og vise misnøye og tristhet. De kan søke kontakt med likesinnede i antisosiale gjenger, men noen er også sosialt isolerte og mangler venner. Mange har lærevansker og de fleste har dårlige skoleprestasjoner. Selv om det er store variasjoner i individuelle og miljømessige kjennetegn, har de ofte likhetstrekk når en sammenligner deres familie- og oppvekstvilkår. Visse eksklusjonskriterier er også utviklet i forbindelse med de amerikanske (Henggeler et al., 1998) og canadiske (Leschied et al, 1998) prosjektene. Ungdom bør ikke tilbys MST hvis følgende forhold er tilstede:

• Det finnes ingen voksenperson i familien som kan fungere som foreldre eller foresatt
• Det er iverksatt tiltak eller behandling fra andre instanser, og som kan gripe forstyrrende inn i MST (eller omvendt)
• Rusmisbruk er praktisk talt det eneste problemet ungdommen har (men rusmisbruk kan inngå som en del av et mer omfattende problembilde)
• Ungdommen er seksuell overgriper
• Ungdommen er autistisk, akutt psykotisk, eller i akutt fare for å begå selvmord.
• Hjemmet utgjør en risiko for behandlerens helse og sikkerhet
• Å ha ungdommen i hjemmet utgjør en alvorlig risiko for ungdommen selv eller andre familiemedlemmer
• Saken er fremdeles en undersøkelsessak i det kommunale barnevernet

Behandlingsstruktur. Behandlingstilbudet skreddersys til den enkelte familie, og varer i 4 til 6 måneder. Foreldrene aksepteres som likeverdige samarbeidspartnere, og formulerer målene for behandlingen. Behandlingen foregår i hjemmet på tidspunkt som passer for familien, og det legges opp til daglig kontakt og hjemmebesøk. Behandlerne er tilgjengelig 7 dager i uken, 24 timer i døgnet. Det formuleres behandlingsmål som er konkrete og som krever daglig innsats av familiemedlemmene. Det lages et system for å måle resultater av behandlingen, og for å kvalitetssikre at behandlingen gjennomføres som forutsatt. For å mestre kriser, må teamet ha et støttesystem som gjør det mulig å akuttplassere ungdommen for kortere tid mens en stabiliserer situasjonen i hjemmemiljøet.

Arbeidet forutsetter en klar forståelse av MST på alle nivåer i organisasjonen som skal gjennomføre behandlingen. Dette gjelder det fylkeskommunale barnevernet og de øvrige i fylkeskommunen som tar administrative, økonomiske og behandlingsfaglige beslutninger av betydning for gjennomføringen av prosjektet. Fylkeskommunene som ønsker å delta i prosjektarbeidet har også en klar forpliktelse til å gjennomføre MST fullstendig. Dette innebærer at den ansvarlige organisasjon er villig til å modifisere sin policy og bruke faglige og økonomiske ressurser for å oppnå resultater, f.eks. godkjenne bruk av fleksi-tid og sørge for transport, mobil-telefoner samt lønn.

MST bygger på et nært og positivt samarbeid med andre tjenester for barn og unge. Kommunale støttespillere er barnevernstjenesten, skoleadministrasjonen og pp-tjenesten, skolehelsetjenesten, politiet og andre. På fylkeskommunalt nivå omfatter støttespillerne barne- og ungdomspsykiatrien, habiliteringstjenesten og rusomsorgen. Arbeidet med enkeltsaker forutsetter imidlertid at MST-behandlerne er ansvarlige for de kliniske beslutningene som bygger på tverretatlig konsensus om innhold og samarbeidsrelasjoner.
Rekruttering og kompetansekrav.
Multisystemiske behandlingsteam med 3 behandlere og en veileder etableres som et fylkeskommunalt tilbud, og et fylke kan ha ett eller flere team. Hver av behandlerne har fra 3 til 6 saker om gangen, og arbeider kun med disse. Det holdes ukentlige veiledningsmøter og teamet har ukentlig tilgang på konsultasjon fra MST-services. Behandlerne skal ha fagutdanning som psykolog, pedagog, sosionom, barnevernspedagog eller tilsvarende. Det er ønskelig at behandlerne i MST-teamene har kompetanse og erfaring i familiebasert eller annet behandlingsarbeid med barn og unge med alvorlige atferdsproblemer. Veilederne må ha den nødvendige kompetanse og være villige til å arbeide ut fra metodens empiriske, systemiske, familieterapeutiske og sosialøkologiske fundament. Konsultasjon gis i prosjektperioden av kvalifisert personale ved MST-services, men disse vil etter hvert kunne rekrutteres blant de norske veilederne.

Behandlingsintegritet
Behandlingen er prinsippstyrt, og det er formulert 9 prinsipper for intervensjon, programutforming og implementering. De beste resultatene med metoden er oppnådd når en har hatt prosedyrer for å sikre at behandlingen foregår i overensstemmelse med disse kriteriene for MST. Behandlingsintegritet måles gjennom kontakt med familiene hver 4. uke der de svarer på 26 spørsmål om innholdet i samtalene som familien har medbehandleren.
Multisystemisk behandling hadde inntil 1997 blitt benyttet i arbeidet med mer enn 300 ungdommer og deres familier (Schoenwald et al 1997). Ungdommene hadde tildels meget alvorlige problemer knyttet til vold, rusmisbruk og lovbrudd. Dette arbeidet har vært fulgt opp med kontrollerte evalueringsstudier. Det er gjennomført 8 randomiserte evalueringsstudier som blant annet viser en reduksjon i nye arrestasjoner på 25-70 prosent sammenlignet med kontrollgruppen (Henggeler et al., 1998). Forklaringen på at MST har vist seg å gi mer positive resultater enn andre metoder i arbeidet med alvorlige atferdsproblemer er at

1. behandlingen rettes mot kjente årsaker til kriminalitet (så som familierelasjoner, vennerelasjoner, skoleprestasjoner og kjennetegn ved nærmiljøet)

2. den er familierettet og gjennomføres i ungdommenes naturlige omgivelser

3. behandlerne gjennomgår en grundig opplæring og har god faglig støtte

4. det gjøres en betydelig innsats for å utvikle positive samarbeidsrelasjoner mellom ulike etater og instanser

Kommentarer til metodene

Foreldreopplæring og multisystemisk behandling har noen felles elementer. Begge modellene forklarer individuelle forskjeller i antisosial atferd som et resultat av problematiske transaksjoner mellom risikoutsatte barn og viktige personer i deres omgivelser. Antisosial atferd er et resultat av læringserfaringer, men påvirkes også av prosesser i familien og jevnaldringsgrupper, og kan endres gjennom atferdsbaserte intervensjoner. Begge metodene prioriterer familie- og nærmiljøbaserte tiltak. Heller enn å behandle barna individuelt, tar de sikte på å endre barnas økologi, inkludert foreldrenes oppdragelsesferdigheter. Metodene har også til felles at de er strukturerte i den forstand at de tar utgangspunkt i en behandlingsmanual, og behandlingen foregår over en begrenset periode på ca. 6 måneder. Videre har begge metodene et tydelig teoretisk fundament og de har kunnet vise til gode evalueringsresultater sammenlignet med andre metoder.

Men det er også noen viktige forskjeller mellom de to metodene når det gjelder teoretisk vektlegging, barnas alder, behandlingssted og behandlingsmetode. Foreldreopplæring (PMT) retter seg særlig mot barn i førskolealder og pre-pubertet, mens multisystemisk behandling har ungdom som sin primære målgruppe. Foreldreopplæring vektlegger endring av barnas atferd gjennom å påvirke foreldrenes oppdragelsesferdigheter mens multisystemisk behandling har et bredere fokus og forsøker å endre atferden gjennom å restrukturere det sosiale miljøet. Aldersforskjellen mellom målgruppene kan delvis forklare denne forskjellen i vektlegging. Foreldreopplæring fungerer best i den kritiske perioden mellom førskole og skolealder, da foreldrene fremdeles er den viktigste påvirkningsfaktoren i barnas utvikling (Webster-Stratton & Herbert, 1994). Til sammenligning har multisystemisk behandling et bredere fokus og retter seg mot determinantene for antisosial atferd både i ungdommenes familie og deres økosystem (Bourduin et al., 1995). Og mens behandlingen her i hovedsak foregår hjemme i familien foregår foreldreopplæring som regel på en poliklinikk eller behandlerens kontor. Videre bygger Pattersons foreldreopplæringsmodell på sosial læringsteori og interaksjonsteori mens multisystemisk behandling baserer seg på Bronfenbrenners sosialøkologiske teori.

Norske prosjekter
Det norske forsknings- og utviklingsprosjektet har som målsetting å tilpasse foreldreopplæring og multisystemisk behandling til norske forhold, og evaluere resultatene. I et samarbeid mellom Barne- og familiedepartementet og Sosial- og helsedepartementet, er samtlige norske fylker via sine fylkeshelsesjefer invitert til å delta i arbeidet med å styrke kompetansen og øke tilgjengeligheten av tjenester til familier med antisosiale barn og unge.

Multisystemisk behandling utvikles som metode og tilbud i Norge over en 3 års prosjektperiode. Nasjonal prosjektleder er Bernadette Christensen som samarbeider med MST-services ved Medical University of South Carolina i Charleston. Fylkeskommunene som ønsker å delta i arbeidet med å utvikle og implementere metoden må forplikte seg til å følge opp samarbeidet etter en forpliktende kriterieliste. I de fylkeskommunene som ønsker å gi dette tilbudet etableres det ett eller flere multisystemiske behandlingsteam. Utgiftene til drift av teamene bæres av fylkeskommunene, mens utgiftene til opplæring, veiledning, konsultasjon og evaluering dekkes av BFD. Multisystemisk behandling er en strukturert arbeidsform og det er utarbeidet opplæringsprogram, stillingsbeskrivelser, instruksjonsmanualer og kvalitetskrav som vil bli tilpasset norske forhold gjennom en prosjektperiode som vil vare i ca. 3 år. Etter dette tidspunktet forutsettes arbeidet med metoden å være selvbærende med opplæring, veiledning og konsultasjon i Norge.

Metoden blir i hovedsak bli implementert slik den er beskrevet av Henggeler og hans kolleger (Henggeler et al., 1998). Akershus, Oslo, Vest Agder og Telemark fylkeskommuner var de første fylkeskommunene som etablerte multisystemiske behandlingsteam, og disse fylkene deltar også i den forskningsbaserte evalueringen. Selv om de første teamene ble knyttet til det fylkeskommunale barnevernet, er det senere mulig å vurdere andre tilknytningsformer, for eksempel til barne- og ungdomspsykiatrien eller til det kommunale barnevernet i større kommuner. Før opplæringen av teamene tar til, gjennomfører representanter for MST-services en forhåndsevaluering i fylket. Evalueringen tar for seg vertsorganisasjonen, den lokale utformingen av det multisystemiske behandlingsprogrammet, finansiering, personalpolitikk, klinisk praksis og opplæring. Deretter gjennomgår veilederen et ukeslangt opplæringsprogram i Charleston mens teamene deltar i et 5 dagers intensivt innføringskurs i Norge. Det er utarbeidet egne manualer for behandlerne, veilederne og vertsorganisasjonen som skisserer organisering, behandlingsstruktur, innhold og prosesser i arbeidet. Dette er ikke til hinder for at tiltaksplanene er nøye tilpasset den enkelte ungdom og familie. Grunnopplæringen vil bli supplert med ukentlig telefonsamtaler med konsulenter i Charleston, og med kvartalsvise seminar (såkalte «booster sessions») der en tar opp relevante temaer knyttet til vanskelige saker og konkrete arbeidsmåter.
I mai 1999 startet også den første runden med en omfattende opplæring i foreldreopplæring med 36 deltakere fra de fylkeskommunale barne- og ungdomstjenestene i 16 av landets fylker. Ansvarlig for opplæring og veiledning er to autoriserte opplæringsledere fra Oregon Social Learning Center (OSLC). I tillegg mottar deltakerne veiledning ca. to ganger pr. måned fra den norske prosjektlederen, Elisabeth Askeland. I løpet av 2001 vil de første deltakerne ha fullført opplæringsprogrammet som er ment å sertifisere dem som kvalifiserte behandlere og veiledere i PMT. Deltakerne vil senere delta i arbeidet med å formidle metoden til andre faggrupper og miljøer.
Opplæringen består av en kombinasjon av forelesninger, rollespill med «fiktive» familier og praktisering av metoden i egen praksis. Deltakerne får regelmessig veiledning fra OSLC og opplæringslederne gjennomfører 7 workshops i løpet av den toårige opplæringsperioden. I perioden mellom hver workshop øver deltakerne seg på egen hånd i metodens komponenter, og dette tas opp på video. Video-opptakene danner så grunnlag for veiledningen. For å bli sertifisert som behandler kreves det at en har gjennomført PMT i 10 familier, der hver behandling består av 20 konsultasjoner i gjennomsnitt. OSLC er ansvarlig for å kvalitetssikre opplæringen, og sørger for at behandling gjennomføres i samsvar med de grunnleggende prinsippene i PMT. I tilleg til supervisert klinisk praksis, omfatter opplæringen metodens underliggende teori. .Det arbeides med å tilpasse materiell beregnet på foreldrene, faglitteratur og behandlingsmanual samt video-vignetter, tilpasset norske forhold.

Utfordringer i implementeringsprosessen

Det knytter seg flere utfordringer til arbeidet for en vellykket implementering av metodene i norsk sammenheng. Én utfordring dreier seg om å sikre behandlingsintegritet, det vil si hvordan kontrollere at metoden praktiseres i overensstemmelse med spesifikasjonene i programmet. Samtidig må arbeidet ha en nødvendig fleksibilitet og individuell tilpasning av behandlingen til barnas og familienes egenart. Som nevnt er begge metodene strukturerte og bygger på manualer som beskriver behandlingens struktur og innhold. Slike prosedyrer er nye i norsk sammenheng, og møtes med en viss profesjonell skepsis. Henggeler m.fl. (1998) sier i en kommentar at den grunnleggende oppfatningen av en profesjon, enten det dreier seg om sosialt arbeid, psykologi, pedagogikk, jus eller medisin, er at individer som er opplært og sosialisert inn i profesjonen har gjort seg fortjent til å praktisere autonomt. Forpliktelser overfor behandlingsprinsipper og manualer kan derfor bli vurdert som en trusel mot den profesjonelle autonomi. Det norske prosjektet vil med andre ord utfordre den friheten som noen vil mene en selvfølge i arbeidet med barn og familier. Spørsmålet om behandlingsintegritet er imidlertid viktig for å kontrollere at modellen praktiseres etter sine forutsetninger, og for å kunne evaluere i hvilken grad modellen gir positive resultater.

En annen utfordring knytter seg til spørsmålet om hvor store forventninger en kan stille til behandlingsresultatene. De fleste forfattere og forskere advarer mot for stor optimisme i arbeidet med alvorlige atferdsproblemer. Selv om påstanden om at «ingenting virker» har vist seg å være feil, så er forventningene heller at en skal «redusere» enn å «kurere» alvorlig problematferd. Selv de mest vellykkede intervensjonene har ikke kunnet eliminere problematferden helt. Noen barn og unge med antisosial atferd vil opprettholde sin problematferd selv om de har gjennomgått en vellykket behandling. En reduksjon i antisosial atferd på 50 prosent er blant de mest lovende resultatene. En utfordring ligger det også i overgangen fra intensive forskningskontrollerte prosjekter til en mer omfattende implementering i eksisterende tjenester og behandlingsmiljøer. Siden alle norske fylker er invitert til å delta i prosjektene, så skjer denne overgangen ganske raskt, og før norske evalueringsresultater foreligger. Mens forskningsbaserte tiltaksevalueringer ofte har som målsetting å oppnå signifikant reduksjon i antisosial atferd når en sammenligner behandlingsgruppen med kontrollgrupper, vil en i ordinær praksis være mer opptatt av klinisk eller praktisk signifikans. Målet er å redusere avvikende atferd så mye at barnas eller ungdommene befinner seg innenfor det som kan kalles normalområdet sammenlignet med jevnaldrende, eventuelt at de fungerer i familien, på skolen og i fritiden uten å komme i konflikt med loven eller viktige samfunnsnormer. Dette kan innebære at de holder seg unna rusmidler, ikke utfører voldshandlinger eller begår lovbrudd, eller at de mestrer skolegang/utdanning, holder på en jobb og har en adekvat bo og familiesituasjon.
Både blant fagfolk og andre argumenteres det for at de vanskelige ungdommene bør fjernes fra lokalmiljøet, og at det ikke nytter å gjøre noe i familiene fordi de er så belastet eller utmanøvrert. En må forvente kritiske innvendinger mot behandlingsalternativer som multisystemisk behandling fordi en ønsker å fjerne ungdommene fra nabolaget. Selv om de som arbeider i institusjoner selv kan ha positive begrunnelser for slik behandling, kan motivet hos henvisende instans være å bli kvitt vanskelige ungdommer og dessuten ha dem under streng kontroll.. En må derfor ikke undervurdere samfunnets behov for å kontrollere voldelige og alvorlig normbrytende ungdom, eller å beskytte innbyggerne i lokalmiljøene. Det blir derfor viktig å framheve de positive resultatene som er oppnådd med metoden andre steder, og satse på at dette vil styrke motivasjonen for å gjennomføre slike tiltak. Og siden det viser seg at svært mange av ungdommene med alvorlige atferdsproblemer etter opphold på institusjoner vender tilbake til sine familier og nærmiljø, så kan det være forbundet med fordeler å starte arbeidet nettopp der.

Det bør heller ikke glemmes at arbeidet med disse ungdommene og deres familier er krevende og utfordrende, og noen ganger utmattende, uansett hvilken modell eller tilnærming en benytter. Men de omtalte metodene gir samtidig grunn til å forvente at flere barn og unge med alvorlige atferdsproblemer vil kunne få adekvat hjelp fra barnevernet og barne- og ungdomspsykiatrien.

Framtidige tjenestemodeller
Forskningslitteraturen framhever fordelene ved multimodale sammenlignet med intervensjoner som begrenser seg til én metode (Rutter et al., 1998; Loeber & Farrington, 1998). Flere effektive metoder kan kombineres i et omfattende tjenestesystem som har som formål å forebygge og redusere antisosial atferd samt å fremme sosialt kompetent atferd. I det virkelige liv er det ingen inkluderings- og ekskluderingskriterier. Det forventes at en skal kunne håndtere barn og unge, som til tross for at de alle har alvorlige atferdsproblemer, er en meget sammensatt gruppe med sterkt varierende kjennetegn og omgivelser. Det er derfor nødvendig å vurdere behovet for et tjenestesystem som kan skreddersy tilbud til de unike behov som barn og familier har. Ikke alle familier aksepterer hjemmebaserte tjenester, noen familier har ikke utbytte av behandlingen, og noen familier avbryter samarbeidet før tilfredsstillende resultater er oppnådd. Noen barn og unge har tilleggsproblemer som ekskluderer dem fra de omtalte behandlingsmetodene. Noen har heller ingen familie eller foresatte, og må derfor behandles i institusjon.

I praksis vil nye metoder måtte eksistere side om side med tiltak og metoder som allerede er innarbeidet i tjenesteapparatet for barn og unge. Samarbeidet med fagfolk som har en annen teoretisk orientering og utdanning, og som har andre prioriteringer og mål, blir en utfordring for behandlere som som benytter familieopplæring og multisystemisk behandling. En vellykket kombinasjon av behandlingsmetoder i norsk sammenheng, forutsetter at ulike intervensjoner og tiltak kan organiseres i et kontinuum av tjenester og omsorg og som kan bestå av:

• MST-vennlige barne- og ungdomsinstitusjoner samt behandlingshjem
• Behandlingsfosterhjem - forsterkede fosterhjem
• Familie og nærmiljøbasert multisystemisk behandling
• Nærmiljø og skolebaserte prosjekter med alternative opplæringstiltak, og andre skolebaserte tiltak som sosial og kogntiv ferdighetsopplæring samt volds- og mobbe-forebyggende tiltak
• Tidlig intervensjon: foreldreopplæring (PMT) som poliklinisk behandling.

Tiltaksalternativene bør ideelt sett utfylle hverandre heller enn å representere gjensidig utelukkende eller konkurrerende intervensjoner. De kan iverksettes hver for seg eller i kombinasjon basert på en vurdering av:

1. hvor alvorlige og omfattende problemer foreldre og barn har

2. hvor mye stress de er utsatt for og hvor mye sosial støtte de har

3. omfanget av ressurser og beskyttende faktorer hos familien, barnet og det sosiale nettverket og

4. barnas alder og motivasjon for behandling.

Multisystemisk behandling og foreldreopplæring er primært utviklet i arbeidet med barn og unge med antisosial atferd, og er ikke nødvendigvis så godt egnet i arbeidet med barn og unge som har andre vansker. De må derfor innarbeides i et helhetlig tjenestetilbud sammen med tiltak som retter seg mot målgrupper med et spekter av andre problemer og behov. Det helhetlige tjenestetilbudet bør baseres på prinsipper som signaliserer prioriteringer og viktige underliggende verdier som:

• Et desentralisert tjenestesystem basert på nærhetsprinsippet og prinsippene om omfattende og integrerte tjenester eller omsorg
• Prioritering av familiebevaring og myndiggjøring av foreldre
• Prioritering av intervensjoner som er teoretisk begrunnet og forskningsmessig underbygd
• Intervensjoner som er tilpasset ulike målgrupper og som skreddersys til barnas unike situasjon og problemer
• Intervensjoner som er tids- og kostnadseffektive
• Resultat og evalueringskriterier som er målbare og som knytter seg til individuell læring og utvikling

Artikkelen bygger på artikkelen Alvorlige atferdsproblemer hos barn - på jakt etter nye løsninger, Barnevernhåndboka 2000